در خواست خدمات فنی مهندسی – پرتو درمان صمیمی

توجه فرمایید تمام مواردی که در فرم دارای واژه (ضروری) است حتما باید تکمیل شوند و همچنین PDF پر شده این فرم نیز به ایمیلی که در فرم وارد می نمایید ارسال می شود و اگر در Inbox مشاهده نگردید به spam نیز مراجعه بفرمایید.

فرم درخواست خدمات فنی مهندسی ۱۰:۱۲ ب.ظ آذر ۱۳, ۱۴۰۲

نام مرکز(ضروری)

نام مالک دستگاه(ضروری)

سریال دستگاه(ضروری)

از دو روش سریال دستگاه قابل مشاهده می باشد. 1- منوی LVM - صفحه اول 2- لیبل پشت دستگاه

شماره قرارداد

تاریخ قرارداد

ایمیل(ضروری)

آدرس مرکز(ضروری)

تلفن مرکز(ضروری)

موبایل مرکز(ضروری)

نام درخواست کننده(ضروری)

نوع دستگاه(ضروری)

شرح عیوب مشاهده شده / کد خطای دستگاه(ضروری)

فوریت درخواست

خدمات مورد درخواست(ضروری)

ضوابط بخش فنی(ضروری)

شرایط را مطالعه کرده و قوانین آن را می پذیرم .

1- ظرف مدت 2 ساعت پس از تکمیل این فرم در ساعات اداری با شما تماس حاصل خواهد شد .
2- اعزام کارشناس برای شهرستان حداقل دو روز کاری پس از ثبت درخواست صورت خواهد گرفت .
3- ساعات اداری در روزهای شنبه تا چهارشنبه از ساعت 8:30 الی 17:00 و در روزهای پنجشنبه از ساعت 8:30 الی 13:00 می باشد .

عکس از خطای دستگاه در صورت نیاز

انواع فایل های مجاز : jpg, gif, png, pdf, حداکثر اندازه فایل: 6 MB.

امضاء دیجیتال(ضروری)